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Cómo Disputar una Factura Médica Sorpresa en la Florida

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¿Qué es una factura médica sorpresa?

Usted fue a un hospital que estaba dentro de la red de su seguro. Pero un médico que lo atendió allí — un médico de la sala de emergencias, un anestesiólogo, un radiólogo, un cirujano asistente o un laboratorio — no estaba en su red. O tuvo una emergencia y nunca pudo elegir a dónde lo llevó la ambulancia. Ahora llegó una factura por la diferencia, y dice "vencida". Esta página explica, en lenguaje sencillo, si esa factura está permitida y qué hacer al respecto. Esto no es asesoría legal.

Cuándo la ley dice que usted está protegido

Desde el 1 de enero de 2022, la ley federal No Surprises Act prohíbe la facturación de saldo por:

• Servicios de emergencia, incluyendo ambulancia aérea
• Proveedores fuera de la red que lo atienden en un centro dentro de la red — a menos que usted haya firmado un aviso y consentimiento por escrito con al menos 72 horas de anticipación

Ese formulario de consentimiento no está permitido en absoluto para atención de emergencia, anestesiología, radiología, patología, neonatología, cirujanos asistentes, hospitalistas, intensivistas o servicios de diagnóstico. Si su atención cae en una de esas categorías, un formulario de consentimiento no cambia su protección. Esto aplica a planes de empleador, planes del mercado y planes individuales. No aplica a las ambulancias terrestres. (Fuente: CMS — No Surprises Act, sus derechos.)

La ley de la Florida agrega su propia protección. El Fla. Stat. 627.64194 (para planes PPO/EPO) y un estatuto paralelo para planes HMO (641.513) prohíben la facturación de saldo por servicios de emergencia y por servicios cubiertos que no son de emergencia en un centro dentro de la red, cuando usted no pudo elegir a su proveedor. (Fuente: Fla. Stat. 627.64194.)

Cuánto debe pagar realmente

Si aplica la No Surprises Act o la ley de la Florida, el proveedor está obligado a cobrarle solamente su costo compartido dentro de la red — el copago, coseguro o monto del deducible que usted pagaría si ese proveedor hubiera estado dentro de la red. Esa cantidad debería contar para su deducible dentro de la red, y puede encontrarla en su EOB (Explicación de Beneficios) de su aseguradora.

Si tiene Medicare, las reglas son distintas: un proveedor que acepta la asignación de Medicare no puede facturarle el saldo en absoluto; uno que no la acepta está limitado a un 15% por encima del monto aprobado por Medicare. (Fuente: Medicare.gov — Reduzca costos con la asignación.) Los proveedores de Medicaid no pueden facturar el saldo a los afiliados.

Si no tiene seguro, debió haber recibido un Estimado de Buena Fe antes de su atención. Si su factura es $400 o más superior a ese estimado, puede disputarla. (Fuente: CMS — Estimados de Buena Fe.)

Qué hacer ahora mismo, antes de la fecha límite

No ignore la factura y no deje que pase a cobranza. Responda por escrito antes de la fecha límite, y guarde cada EOB que reciba.

• Carta al proveedor: indique los hechos de su atención, cite el estatuto que aplica, diga que pagará solamente el costo compartido dentro de la red que aparece en su EOB, y pida que vuelvan a facturar a su aseguradora y detengan la cobranza.
• Carta a la aseguradora: pida que reprocesen el reclamo con el costo compartido dentro de la red bajo la No Surprises Act, y que lo confirmen por escrito.
• Si no se resuelve: presente una queja ante la Línea de Ayuda federal de No Surprises al 1-800-985-3059 o mediante el formulario de quejas de CMS. Para planes regulados por el estado de la Florida, el Departamento de Servicios Financieros de la Florida también recibe quejas al 1-877-693-5236.

Lo que estas leyes no cubren

• Ambulancias terrestres — la No Surprises Act no aplica a ellas.
• Una visita al consultorio de un médico que usted eligió, sabiendo que el proveedor estaba fuera de la red.
• Atención si no tiene seguro — en ese caso, pregunte por su Estimado de Buena Fe y el umbral de disputa de $400.
• Medicare y Medicaid — estos tienen sus propias protecciones separadas contra la facturación de saldo, descritas arriba.

Qué hacer ahora

Pegue la factura — quién la envió, para qué es, dónde ocurrió la atención, qué pagó su seguro — junto con el tipo de su plan, en la herramienta gratuita. Ella lee su propio documento y sus propios números y le dice si la factura parece estar prohibida, cuánto debería pagar en su lugar, y le da las cartas para enviar. No se guarda nada, y no se necesita crear una cuenta. Esta herramienta no es un abogado y puede equivocarse — confirme con la Línea de Ayuda de No Surprises de CMS (1-800-985-3059), el Departamento de Servicios Financieros de la Florida, o un abogado antes de confiar en ella.

Surprise Bill Shield explains the No Surprises Act and Florida balance-billing law in plain language; it can be wrong, and it is not legal advice. Confirm with the CMS No Surprises Help Desk, the Florida Department of Financial Services, or an attorney. Nothing you paste is stored.